Behandelingen

Behandeling voor endotheliale hoornvliesaandoeningen

Het hoornvliesendotheel is een dun cellaagje aan de binnenzijde van het hoornvlies dat het hoornvlies ‘leegpompt’. Als deze cellaag niet goed functioneert, houdt het weefsel vocht vast. Hierdoor verliest het hoornvlies zijn
helderheid en gaat u minder zien.

Endotheel

 

 

Twee veel voorkomende endotheelaandoeningen zijn:

  • Pseudofake bulleuze keratopathie. Een verminderde functie van het endotheel t.g.v. beschadiging
    van de cellaag tijdens of na een staaroperatie.
  • Fuchs endotheeldystrofie. Deze aandoening ontwikkelt zich zonder bekende aanleiding en is
    soms familiair.

Beide aandoeningen zijn goed te behandelen. Bij het NIIOS ontwikkelden we chirurgische behandelingen die minimaal invasief zijn en een beter en sneller zichtherstel hebben.

 healthy and sick endothelium

Normaal hoornvlies endotheel (links) en ziek endotheel met verspreide uitval van cellen (rechts).

‘Oude’ operatietechniek: Penetrerende keratoplastiek (PKP)

Voor aandoeningen van het hoornvliesendotheel kan een penetrerende hoornvliestransplantatie (PKP) worden verricht. Hierbij wordt een rond stukje weefsel centraal uit het hoornvlies van de patiënt geponst en vervangen door donorweefsel. Bij deze techniek wordt het hoornvlies over de gehele dikte vervangen. Sinds ongeveer een halve eeuw is dit de standaardtherapie waarmee klinisch wisselende resultaten worden bereikt.
Deze operatietechniek kent verschillende nadelen; de relevante complicaties staan hieronder vermeld.

Postoperatief astigmatisme
Een ‘ei-vorm’ van het donoroppervlak is een veel voorkomende complicatie na een penetrerende hoornvliestransplantatie. Het blijkt in de praktijk vrijwel onmogelijk om het stukje donorhoornvlies zo in te hechten in het oog van de patiënt dat alle hechtingen een gelijke spanning en steekgrootte hebben en op gelijke diepte zitten. Vaak is het oppervlak van het donorhoornvlies hierdoor onregelmatig en ontstaat irregulair astigmatisme. Het oog heeft dan geen goed brekend vermogen, waardoor de patiënt ‘wazig’ ziet. De verminderde gezichtsscherpte kan doorgaans wel met een contactlens, maar niet met een bril worden gecorrigeerd.

Hechtinggerelateerde complicaties
Het donorhoornvlies wordt vastgezet met kleine hechtingen, die pas kunnen worden verwijderd nadat voldoende wondgenezing heeft plaatsgevonden. Dit vergt doorgaans 1 jaar. Door verschillende oorzaken kunnen de hechtingen, door het lichaam gezien als lichaamsvreemde voorwerpen, los gaan zitten. Een loszittende hechting kan veel problemen veroorzaken, van een persisterend slijmvliesdefect, een steriele ontsteking tot een infectie aan of in het oog. Omdat de hechtingen zo lang moeten blijven zitten, veroorzaken zij frequent problemen na een PKP.

Onvoldoende wondgenezing
In het algemeen kan men stellen dat het weefsel in het gebied van een chirurgische wond nooit zo sterk wordt als het oorspronkelijke weefsel. Relatief vaak ziet men dat de wond van een hoornvliestransplantaat openscheurt na een relatief klein ongelukje. Aangezien bij een penetrerende hoornvliestransplantatie het hoornvlies over de gehele dikte is vervangen, ligt het oog dan open. Hierdoor is er risico op een infectie van het gehele oog.

Volledige hoornvliestransplantatie

Penetrerende hoornvliestransplantatie, waarbij het centrale deel van het hoornvlies van de ontvanger over de gehele dikte is vervangen door donorweefsel.

Posterieure lamellaire hoornvliestransplantatie – DMEK en DSEK/DSAEK

We ontwikkelden tussen 1994 en 1996 een operatietechniek ontwikkeld waarmee het hoornvliesendotheel selectief kon worden vervangen. Dit is de posterieure lamellaire hoornvliestransplantatie of endotheliale keratoplastiek, in de Verenigde Staten gepopulariseerd tot ‘deep lamellar endothelial keratoplasty‘ (DLEK).

In 2001 werd de techniek door het NIIOS gemodificeerd tot ‘Descemet stripping endothelial keratoplasty’ (DSEK).
Indien men bij het chirurgisch prepareren van het donorweefsel gebruik maakt van een microkeratoom,
spreekt men van ‘Descemet stripping automated endothelial keratoplasty’ (DSAEK). Met deze techniek(en)
worden de eerder genoemde complicaties veelal voorkomen.

In 2005 verfijnde het NIIOS de DSEK-techniek tot ‘Descemet membrane endothelial keratoplasty’ (DMEK), waarbij alleen de binnenste membraan en de endotheelcellen worden vervangen.

DSEK/DSAEK and DMEK

DSEK/DSAEK (boven) en DMEK (onder) waarbij het binnenste laagje van het hoornvlies wordt vervangen en het donorweefsel zich aan het ontvangerhoornvlies ‘vastzuigt’. Bij DMEK is het transplantaat dunner.

DSEK slitlamp picture

DMEK slitlamp picture

Spleetlampfoto: Het hoornvlies na DSEK (links) en DMEK (rechts). Het hoornvlies van de ontvanger met het aanliggende donorweefsel is volkomen helder bij DMEK.

Bij DSEK/DSAEK en DMEK blijft vrijwel het gehele hoornvlies van de patiënt intact: alleen het binnenste
cellaagje wordt verwijderd. Hierna wordt een qua grootte overeenkomstig donorvliesje geïmplementeerd via een
kleine opening in het oogwit en tegen het hoornvlies van de patiënt aangelegd. In tegenstelling tot bij een PKP
geven deze procedures weinig astigmatisme omdat het buitenoppervlak van het hoornvlies onbeschadigd blijft. Er
worden geen hechtingen geplaatst zodat hechtinggerelateerde complicaties niet kunnen optreden. Het wondje geneest doorgaans zonder problemen. Een belangrijk voordeel van de DSEK/DSAEK- en DMEK- technieken is dat het hoornvlies van de patiënt intact blijft. Mocht het resultaat tegenvallen, dan kan in tweede
instantie een hertransplantatie worden verricht.

Samenvattend

Bij een penetrerende hoornvliestransplantatie wordt het hoornvlies over de gehele dikte vervangen, terwijl bij een
DSEK/DSAEK en DMEK alleen het binnenste laagje van het hoornvlies wordt vervangen. De technieken hebben
als voordeel dat:

  • de ingreep veiliger is;
  • de klinische resultaten beter zijn met een sneller visusherstel en een uiteindelijk betere gezichtsscherpte;
  • er minder complicaties optreden op de korte en lange termijn;
  • er minder nabehandeling en controles nodig zijn.

Behandeling voor keratoconus

Keratoconus is een aandoening aan de voorkant van het hoornvlies. Deze aandoening kenmerkt zich door een verslapping van de bindweefsellaag waardoor een progressief uitpuilend hoornvlies ontstaat (ectasie). Toename van deze vervorming zal uiteindelijk leiden tot een verminderd zicht. Aanvankelijk zullen (sclerale) contactlenzen uw zicht kunnen verbeteren. Bij progressie van de aandoening kan een hoornvliesoperatie noodzakelijk zijn. Er bestaan verschillende behandelingen, afhankelijk van de gradatie van uw aandoening.

Penetrerende hoornvliestransplantatie (PKP) / volledige hoornvliestransplantatie of een diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK)

Bij een vergevorderde keratoconus komt u in aanmerking voor een volledige hoornvliestransplantatie (PKP) dan wel een diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK). Bij een PKP worden alle lagen van uw centrale hoornvlies vervangen door donorweefsel. Deze behandeling kent verschillende nadelen waaronder complicaties veroorzaakt door hechtingen, onvoldoende wondgenezing en een onregelmatig hoornvlies hetgeen gepaard kan gaan met verminderd zicht. Eind jaren negentig is de techniek diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK) ontwikkeld door het NIIOS. Uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze techniek is alleen het zieke gedeelte, de bindweefsellaag van het hoornvlies, te vervangen en met hechtingen vast te zetten. Het gezonde gedeelte van uw hoornvlies wordt ‘met rust gelaten’, waardoor veel nadelen van een volledige hoornvliestransplantatie worden voorkomen.

UV- Crosslinking

Het doel van UV-Crosslinking is verdere toename van de vervorming van het hoornvlies af te remmen om zodoende een hoornvliestransplantatie (PKP of DALK) uit te stellen dan wel te voorkomen. Door tijdens de behandeling Riboflavine (Vitamine B2) oogdruppels toe te dienen en Ultraviolet-A licht te gebruiken, ontstaan er nieuwe verbindingen tussen de bindweefsellagen en wordt uw hoornvlies steviger. Dit proces noemt men crosslinking. Om voor UV-Crosslinking in aanmerking te komen is een bepaalde minimale hoornvliesdikte noodzakelijk.

Bowman layer transplantatie

Recent heeft het NIIOS de Bowman layer transplantatie ontwikkeld, met als doel door transplantatie van de laag van Bowman’ verdere toename van de vervorming van het hoornvlies af te remmen en het moment van een hoornvliestransplantatie (PKP of DALK) uit te stellen dan wel te voorkomen. Deze techniek kan geïndiceerd zijn wanneer uw hoornvlies te dun is voor UV-Crosslinking. Bij Bowman layer transplantatie implanteren we een dun laagje van een donorhoornvlies (de laag van Bowman) tussen de bindweefsellagen in uw eigen hoornvlies, waardoor uw eigen hoornvlies steviger wordt. Ten opzicht van een PKP of DALK is Bowman layer transplantatie minder ingrijpend.

Wij voeren in onze kliniek alle hierboven beschreven operatietechnieken uit.