Hoornvlieskliniek - Verwijzingen

Voor het  verwijzen van patiënten:

  • Download de verwijsfax patiënten verwijsfax(75.53 KB)  en fax naar 010 297 4440
  • Of vul het onderstaande on-line formulier in en druk op de ‘verzendknop’
  • Of stuur een verwijsbrief naar: Melles Hoornvlieskliniek Rotterdam, Laan op Zuid 88, 3071 AA Rotterdam.

Onze administratie neemt dan contact op met de patiënt voor het maken van een afspraak.

__________________________________________

Afspraken

  • U kunt telefonisch een afspraak maken op 010 297 4444 / 4449
  • Of u kunt uw gegevens invullen in het onderstaande on-line formulier en op de ‘verzendknop’ drukken. Onze administratie neemt dan contact met u op.
 
Naam
Man   Vrouw
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Adres
Postcode
Plaats
Land
Telefoon
Mobiel
E-mail
 
Zorgverzekeraar
Naturapolis   Restitutiepolis
Polisnummer
Opmerkingen

Copyright NIIOS©2006